European Duchenne Parent Meeting Richtlijnen voor de optimale zorg voor Duchenne patiënten Voorwoord Op 7 en 8 november 1997 organiseerde de Nederlandse afdeling van het Duchenne Parent Project, onder leiding van Elizabeth Vroom, in Rotterdam de eerste Europese bijeenkomst voor deskundigen en ouders van kinderen met Duchenne Spierdystrofie. Een van de doelstellingen van de bijeenkomst, die werd voorgezeten door professor Victor Dubowitz (Londen), was om ouders en deskundigen samen te brengen teneinde hen te informeren over de optimale behandeling voor Duchenne patiënten en de laatste ontwikkelingen op het gebied van het onderzoek naar genezing voor Duchenne spierdystrofie. De lezingen van de deskundigen en de discussies die daarop volgden zijn samengevat in een verslag dat in mei 1998 is gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift The Journal of Neuromuscular Disorders. Een ander doel was het opstellen van een consensus rapport voor gebruik door ouders en (para) medici, dat was gebaseerd op deze samenvatting en eventuele aanvullende informatie en zou kunnen gelden als een internationale "Standard of Care" , die de richtlijnen bevat voor de optimale medische en sociale zorg voor Duchenne patiënten. De richtlijnen geven de kennis en meningen weer van veel deskundigen anno 1998. In de loop der tijd zullen de feiten veranderen, zal het onderzoek voortschrijden, zullen er meer en betere behandelmethodes beschikbaar komen en zal de hele zienswijze mogelijk veranderen. Dit houdt in dat deze richtlijnen van tijd tot tijd zullen moeten worden bijgesteld. De hoofdstukken zijn gerangschikt naar de verschillende fases van de ziekte. De hierbij genoemde leeftijden kunnen echter per individu verschillen. De onderwerpen die in elk hoofdstuk worden besproken behoren voornamelijk tot die bepaalde fase, maar veel onderwerpen zijn voor meer dan één bepaalde fase van belang. Het inleidende hoofdstuk bevat enige elementaire informatie voorafgaand aan de besprekingen van de specifieke stadia. Hoofdstuk 1: Inleiding Het klinische beloop Duchenne spierdystrofie is een erfelijke ziekte die vrijwel uitsluitend bij jongens voorkomt. Over het algemeen verschijnen de eerste klinische symptomen als zij tussen de 18 maanden en 3 jaar oud zijn. Deze symtomen zijn: laat kunnen lopen, moeilijkheden bij het opstaan van de grond, vaak vallen en moeite bij het beklimmen van trappen door algehele spierzwakte. Bovendien hebben zij abnormaal dikke kuitjes. Als zij 5 tot 6 jaar oud zijn, ontwikkelen zich contracturen (verkortingen) of stijfheid in de voet-, knie- en heupgewrichten. De voortschrijdende afbraak van de spieren resulteert bij een leeftijd van 10 tot 12 jaar in het verlies van het loopvermogen (ambulantie). Orthopedische operaties kunnen het onstaan van contracturen vertragen en lange beenbeugels of spalken kunnen de periode dat het kind kan lopen verlengen. Als lopen te moeilijk wordt, helpt de elektrische rolstoel het kind weer mobiel te worden en te blijven. Als het noodzakelijk is en als de patiënt en de ouders dit wensen, kan een toenemende vergroeiïng van de wervelkolom (scoliose) operatief gecorrigeerd worden. Ademhalingsproblemen kunnen verholpen worden door de jongens eerst alleen `s nachts en later, rond de leeftijd van 20 tot 25 jaar, permanent te beademen. De ontwikkeling van optimale behandelmethodes heeft de levensverwachting van de patiënten doen toenemen van ongeveer 15 jaar in de jaren zestig tot 30 en in enkele gevallen 40 jaar of ouder. Maar zelfs nu sterven er patiënten voor hun twintigste vanwege niet te behandelen of niet tijdig onderkende hartproblemen of longinfecties. Intelligentie Veel jongens hebben een normale intelligentie. Dystrofine lijkt echter ook belangrijk te zijn voor de hersenfunktie. Jongens met de ziekte van Duchenne missen ook in hun hersenen het dystrofine. Dit kan leiden tot een niet progressieve mentale retardatie en gedragsproblemen die vragen om speciale aandacht en mogelijk om speciaal onderwijs. Erfelijkheid Duchenne spierdystrofie is één van de meest voorkomende erfelijke ziektes bij mensen en dieren. Ongeveer één op de 4000 jongens, onafhankelijk van hun etnische afkomst, wordt geboren met deze ziekte, die veroorzaakt wordt door een mutatie of beschadiging van het Duchenne- of dystrofine gen. Het dystrofine gen is gelocaliseerd op het X-chromosoom en de structuur werd bepaald in 1986. Met ongeveer 2,5 miljoen baseparen is het het langste gen dat ooit beschreven is. Uitgestrekt is de totale lengte 0.84mm. Hiervan bevatten 13.973 baseparen de genetische informatie die nodig is om het eiwit dystrofine te vormen. Deze baseparen zijn gegroepeerd in 79 exonen. De langere basepaar-fragmenten tussen de exonen -die geen codes voor het dystrofine gen bevatten- heten intronen. Jongens hebben in alle lichaamscellen naast hun Y-chromosoom slechts één X-chromosoom. Hierdoor kan een beschadiging op het X-chromosoom niet gecompenseerd worden. Vrouwen hebben echter twee X-chromosomen in al hun lichaams- of somatische cellen. Hierdoor kan een intakt dystrofine-gen op het ene X-chromosoom compenseren voor het beschadigde gen op het andere X-chromosoom. Hierdoor hebben vrouwen, zelfs als zij een beschadigd dystrofine gen hebben, meestal geen klinische symptomen. Dit betekent dat Duchenne Spierdystrofie wordt overgeërfd op X-chromosomale recessieve ofwel geslachtsgebonden wijze en de ziekte naar de volgende generatie overgebracht kan worden door een moeder die geen klachten heeft, de zogenaaamde genetische draagster. Het risico dat de kinderen van draagsters het beschadigde gen erven is 50%, waardoor 50% van de jongens de ziekte krijgen en 50% van de meisjes op hun beurt draagster zullen worden. Dit risico blijft hetzelfde voor alle volgende kinderen van deze moeder, en is niet lager in gezinnen waar al een kind de ziekte heeft. Er zijn dan ook families met 2 of meerdere zonen met de ziekte van Duchenne. Aan de andere kant kan het zijn dat de moeder draagster is maar dat de ziekte in de familie onbekend is omdat geen broertjes of ooms het beschadigde gen hadden geërfd, of omdat bij hen een onjuiste diagnose was gesteld. Als slechts één jongetje in de familie de ziekte heeft, is het niet bekend of de moeder al dan niet draagster is. In zo'n geval kan de ziekte veroorzaakt zijn door een nieuwe mutatie, ofwel een beschadiging van het gen in de bevruchte eicel. Het is ook mogelijk dat de moeder meerdere eicellen met het beschadigde gen heeft door zogeheten kiemcel mosaïcisme, veroorzaakt door een eerdere mutatie gedurende de ontwikkeling van de moeder. Hierdoor wordt het risico op nog een zoon met Duchenne Spierdystrofie bij een moeder die al een zoontje met de ziekte van Duchenne heeft, verhoogd tot ca 7%. Meisjes met Duchenne Spierdystrofie In zeer zeldzame gevallen kunnen meisjes of vrouwen kunnen ook een vorm van Duchenne spierdystrofie vertonen (de zogenaamde manifeste draagsters). De ernst van de afwijking kan variëren van mild (te vergelijken met Beckerspierdystrofie) tot hetzelfde beeld als bij jongens met Duchenne Spierdystrofie. Ongeveer 10% van de vrouwen met de diagnose Limb-girdle spierdystrofie hebben in feite een mutatie in het dystofine-gen. Het is daarom belangrijk dat bij meisjes een juiste en exacte diagnose wordt gesteld alvorens ze als Duchenne patientjes te behandelen. Pathogenese Het dystrofine gen bevat de genetische informatie voor het eiwit dystrofine. Dit zeer grote eiwit is opgebouwd uit 3.685 bouwstenen ofwel aminozuren, en is 125 nanometer lang. Met andere woorden 8.000 dystrofinemoleculen op een rijtje zijn samen bijna een milimeter lang. Dystrofine zit op de binnenkant van de celmembraan (celwand) van de spiercel en is met een aantal andere eiwitten verantwoordelijk voor de mechanische stabiliteit van de spiercel. Bij ongeveer 60% van de Duchenne patiënten ontbreken delen van het dystrofine-gen, en bij 5% worden delen van het gen verdubbeld. Bij de overige 35% van de patiënten veroorzaken zogenaamde punt mutaties , dat zijn base-substituties -het ontbreken of verdubbelen van een paar baseparen- de spierzwakte. Al deze typen mutaties kunnen al dan niet het leesraam van het dystrofine gen verstoren. Soms kan de genetische informatie nog wel worden gelezen maar is het leesraam enigszins gewijzigd (door een zogenaamde in-frame mutatie) dan zal het dystrofine langer of korter zijn dan normaal of de hoeveelheid verminderd en daarom slechts deels functioneel: dit leidt tot Becker spierdystrofie, de mildere vorm Het wetenschappelijke onderzoek naar een genezing of behandeling Het doel van een effectieve en langdurige therapie is om de functie van het dystrofine te herstellen. Enerzijds worden de mogelijkheden onderzocht om het correcte dystrofine-gen in te brengen (gentherapie). Anderzijds wordt onderzocht of het mogelijk is middels meer conventionele methodes (geneesmiddelen) de gevolgen van het ontbreken van dystrofine te beperken. De directe toepassing van het eiwit dystrofine door het te injecteren in de spieren of via de bloedbaan is niet mogelijk, aangezien het grote molecuul de celmembranen niet kan passeren. Het toedienen van dystrofine als een oraal medicijn is niet effectief omdat het spijsverteringsstelsel het volledig zou vernietigen. Gentherapie Gentherapie voor Duchenne spierdystrofie moet een aantal problemen overwinnen: (1) Het ingebrachte gen moet alleen actief worden in de zieke dwarsgestreepte spiercellen. (2) Het aangemaakte dystrofine moet verankerd worden aan de binnenkant van de spiercelmembraan in zijn natuurlijke ordening. (3) Het aangemaakte dystrofine moet geen reactie van het immuunsysteem opwekken, waardoor het zou worden afgestoten. En (4) om praktische redenen moet toediening van het therapeutische gen via de bloedbaan, de zogenaamde systemische benadering, mogelijk zijn omdat anders het hart en de ademhalingsspieren niet bereikt kunnen worden. Transplantatie van myoblasten De eerste gentherapeutische benadering was de transplantatie van voorloper- spiercellen, myoblasten, door veelvuldige injecties in de zieke spieren. Deze myoblast transplantatie had slechts effect bij de een gering percentage pasgeboren mdx muizen zonder normaal immuunsysteem. De daaropvolgende studies bij de mensen die werden gepubliceerd in de periode 1991-1998 toonden aan dat myoblast transplantatie op dit moment te weinig efficiënt is om een positief resultaat op te leveren voor Duchenne patiënten. In meerdere laboratoria wordt onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de efficiëntie van deze methode aanzienlijk te verhogen. Virale vectoren In vele onderzoekslaboratoria over de hele wereld bestudeert men het inbrengen van het dystrofine-gen in de spiercellen door virussen als transportmiddelen (vectoren) te gebruiken. Verschillende typen virale vectoren zijn uitgebreid geanalyseerd. In 1998 lijkt het inbrengen van het gen met als transportmiddel gemodificeerde adenovirussen de meest veelbelovende benadering. Adeno virussen veroorzaken normaal alleen verkoudheid. Voor dit doel werden alle genen van het virus die coderen voor virale eiwtten verwijderd en vervangen door exonen sturen verwijderd en vervangen door alle actieve delen, de exonen van het dystrofine gen die onder controle staan van de MCK promotor. Deze promotor, een gen regelaar, is nodig om het dystrofine-gen alleen in de spiercellen te activeren. Nadat de eigen genen van deze adenovirussen verwijderd zijn, zijn zij in staat om het grote dystrofine-gen te vervoeren, maar veroorzaken geen vermenigvuldiging van het virus zelf en ook geen immuun afstoting. Aangezien alleen de spiercellen een bepaald eiwit bevatten dat reageert op de MCK promotor, wordt het nieuwe dystrofine uitsluitend in de spiercellen geproduceerd. Onderzoeken bij mdx muizen die lijden aan spierdystrofie hebben aangetoond dat deze adeno-virale vectoren effect hebben en experimenten met honden die aan spierdystrofie lijden, en waarbij het ziekte beloop meer op dat bij de mensen lijkt, worden momenteel uitgevoerd. Bovendien worden de eerste pilot studies met Duchenne patiënten gepland. Overige onderzoeken Voor en vlak na de geboorte ziet men bij kinderen op de plaats waar dystrofine op de celmembraan zit (of hoort te zitten), een eiwit dat erg op dystrofine lijkt, het zgn utrofine. Bij jonge kinderen met de ziekte van Duchenne vindt men meer utrofine dan bij andere kinderen. Dit eiwit kan gedeeltelijk compenseren voor het ontbrekende dystrofine. Momenteel wordt onderzocht of het mogelijk is om de productie van dit eiwit waarvoor deze kinderen wel de genetische informatie bezitten verder op te voeren middels reeds bestaande geneesmiddelen. Men noemt dit activeren van het utrofine-gen "opregulatie". Daarnaast zal bezien moeten worden in hoeverre het utrofine in staat is de functie van het dystrofine over te nemen. Bovendien wordt bij muizen onderzoek gedaan middels inspuiting in de bloedbaan van eigen beenmergcellen die het dystrofine-gen bevatten, in de hoop dat deze cellen een bijdrage kunnen leveren aan herstel van het beschadigde spierweefsel. Vooralsnog lijkt deze techniek, net als de transplantatie van myoblasten te weinig efficiënt. En tenslotte wordt onderzocht of fibrose, die de verkortingen veroorzaakt en het regenereren van de spieren verhindert, reeds kort na de geboorte door medicijnen kan worden afgeremd. Uit deze samenvatting mag blijken dat Duchenne spierdystrofie het onderwerp is van actieve onderzoeksprojecten in veel laboratoria. Toch moet de tijd die nodig is om een remedie te vinden bekort worden doordat er meer laboratoria bij betrokken raken en er meer financiële steun wordt gevonden. Tijd is van essentieel belang voor kinderen die elke dag zwakker worden. Kinderen die nu met deze ziekte worden geboren hebben een veel grotere kans dan ooit tevoren dat er tijdens hun leven een effectieve remedie zal worden gevonden. Daarom moet al het mogelijke worden gedaan om de spieren van alle Duchenne patiënten in een zo goed mogelijke conditie te houden. Een toekomstige effectieve therapie zal immers, hoewel het zeer waarschijnlijk wel de verdere spierafbraak zal kunnen tegenhouden, vrijwel zeker niet kunnen leiden tot de nieuwe aangroei van de spieren die al verloren zijn. Medische en sociale behandeling van Duchenne patiënten Het gezin zal een langdurige positieve relatie met een kinderarts of huisarts nodig hebben die beschikbaar dient te zijn voor overleg en advies, om toezicht te houden op elke medische behandeling, en om samen te werken met de fysiotherapeut en andere deskundigen die de patiënt nodig kan hebben, zoals bijvoorbeeld een psycholoog. Het zou ideaal zijn als een dergelijke arts speciale kennis van spierziektes had door ervaring met andere Duchenne patiënten of door een speciale scholing. Hij of zij dient collega's te kennen van het dichtstbijzijnde universitaire instituut voor spierziektes en de Duchenne patiënten- en ouderverenigingen van zijn of haar land en hij of zij dient open te staan voor advies van deskundigen indien dit nodig is om voor zijn of haar patiënt te zorgen. Gewichtsbeheersing Voeding moet uitgebalanceerd zijn, veel proteïnes en vitamines bevatten en weinig vetten. Het is van het grootste belang kinderen met de ziekte van Duchenne niet te belonen of te troosten met chocolade of andere zoetigheden. Te veel en ongezond eten leidt tot zwaarlijvigheid en vormt zo een onnodige belasting voor de spieren die al zwak zijn. Zolang de patiënt in staat is te lopen, moet hij zo vaak mogelijk op de been zijn. Risico's bij anesthesie (algehele verdoving of narcose) Als een kind met Duchenne spierdystrofie algehele anesthesie krijgt, kunnen er een aantal ernstige problemen ontstaan die geminimaliseerd kunnen worden door te kiezen voor een optimale combinatie van anesthetica (verdovingsmiddelen), een zorgvuldige evaluatie van de ademhaling- en hartfuncties van het kind en een intensieve controle tijdens en na de operatie. De anesthetica mogen beslist niet de spierverslapper succinylcholine en het inademingsmiddel halothane bevatten, aangezien deze medicijnen levensbedreigende complicaties kunnen veroorzaken, zoals maligne hyperthermie (verhoogde stofwisseling met zeer hoge koorts), rhabdomyolyse (versterkte afbraak van de spieren) en hartritmestoornissen. Niet-depolariserende spierverslappers zoals vecuronium, atracurum en mivacuronium kunnen veilig worden toegepast, zij het in een geringere dosis. Enflurane en isoflurane in plaats van halothane dienen ook te worden vermeden. De dosering van alle andere verdovingsmiddelen moet met zorg worden uitgekozen, aangezien deze allemaal de hartfunctie verminderen, die vaak reeds verzwakt is bij patiënten met Duchenne spierdystrofie, vooral in de latere stadia. Daarom is het belangrijk - en bij grote operaties zelfs verplicht- om voor de operatie uitgebreide controles te doen, zoals een hartecho, elektrocardiogram, longfunctietests en bloedgasanalyses. Het is derhalve van het grootste belang om de anesthesist ruim voor de operatie te informeren over de medische geschiedenis van het kind. Individuele behandeling De mogelijkheden voor de behandeling van Duchenne spierdystrofie die in deze richtlijnen worden beschreven, kunnen niet als vervanging dienen voor de uitgebalanceerde therapeutische maatregelen voor elke individuele patiënt. Zo zijn zij ook niet bedoeld. De toepassing van mogelijke en verplichte therapeutische maatregelen, en de mate waarin dit gebeurt, hangt per patiënt af van verschillende factoren die zorgvuldig met de patiënt, zijn familie, zijn huisarts en de andere deskundigen overwogen moeten worden. Hoofdstuk 2 Fase 1 Geen of zeer geringe klinische symptomen. Leeftijd tot ongeveer 3 jaar. In deze zeer vroege fase, wanneer de eerste klinische tekenen zich voordoen en een spierziekte wordt vermoed, is het absoluut noodzakelijk een nauwkeurige diagnose te stellen. Aangezien deze richtlijnen gelezen zullen worden door ouders met een zoon bij wie de diagnose zeer waarschijnlijk al gesteld is, moet het benadrukt worden dat jonge jongens in hetzelfde gezin en in de familie waaraan de moeder gerelateerd is ook op de ziekte onderzocht dienen te worden indien de moeder een draagster is, omdat Duchenne spierdystrofie een erfelijke ziekte is. Als het bewezen is dat de moeder geen draagster is hebben alleen haar eigen kinderen een mogelijk verhoogd risico door kiemcelmosaïcisme. Klinische diagnose Kinderen met Duchenne spierdystrofie worden geboren zonder duidelijke klinische symptomen van de ziekte. Als er geen speciale diagnostische maatregelen worden genomen om een spierziekte te ontdekken, wordt de ziekte vaak niet herkend tot op de leeftijd van twee tot drie jaar, wanneer de grootouders, de ouders en de huisarts - vaak in deze volgorde! - de eerste afwijkingen in ontwikkeling ontdekken, bijvoorbeeld als het kind met 18 maanden nog niet is begonnen te lopen, problemen heeft bij het beklimmen van trappen, opstaat door zich met zijn handen langs zijn dijen op te duwen (men noemt dit de Gowers manoeuvre), en dikke kuitjes ontwikkelt. Als er in deze fase niet direkt aan een spierziekte gedacht wordt, begint het gezin vaak een diagnostische zoektocht die vele maanden duurt, waarbij zij de ene arts na de ander zonder succes raadplegen totdat zij uiteindelijk iemand vinden die gespecialiseerd is in zenuw- en spierziektes. Een optimale behandeling van een kind met een spierziekte is echter afhankelijk van een vroege en nauwkeurige diagnose. Binnen de groep van spierziektes bestaan er zeer veel verschillende vormen, gekenmerkt door uiteenlopende ernst van de symptomen en progressie, met verschillende vormen van erfelijke overdracht, die daarom leiden tot diverse complicaties op verschillende momenten: verlies van spierkracht, verkortingen, loopproblemen, vergroeiïng van de wervelkolom of scoliose en beperkingen van de longfuncties. De differentiële diagnose, d.w.z. de beslissing dat de symptomen worden veroorzaakt door Duchenne spierdystrofie en niet door een andere vorm van neuro-musculaire ziekte is gebaseerd op de resultaten van een aantal specifieke diagnostische procedures. Onderzoekstechnieken Het eenvoudigste onderzoek, dat direct uitgevoerd dient te worden zodra een spierziekte vermoed wordt, is de bepaling van het eiwit creatine kinase (CK) in het bloedserum. Dit eiwit is een enzym dat een belangrijke rol speelt in het transport en de opslag van chemische energie in de spieren. Als de spiercel beschadigd is, zoals bij Duchenne Spierdystrofie, kan dit eiwit in de bloedbaan terecht komen. Omdat creatine kinase met name in de spiercellen voorkomt, duidt een positieve CK test (meer dan 1.000 eenheden per liter) op een proces van spierafbraak, mogelijk veroorzaakt door Duchenne Spierdystrofie. Een hoge CK waarde op zich zegt niet dat het kind zeker Duchenne Spierdystrofie heeft, maar is een aanwijzing dat een kind mogelijk een vorm van spierdystrofie heeft. Een aantal specifieke onderzoeksmethoden zijn beschikbaar, maar moeten het kind niet onnodig bang maken. De registratie van de electrische activiteit in de spieren door een electromyogram (EMG) is zeer pijnlijk wanneer naaldlectroden worden gebruikt, en moet om die reden niet gedaan worden bij kinderen bij wie door een hoge CK waarde en andere bevindingen, zoals dikke kuitjes, reeds Duchenne Spierdystrofie wordt vermoed. Een EMG met elektroden op de huid kan eventueel gebruikt worden, maar een spierecho geeft evenveel informatie, is pijnloos, en de kinderen kunnen zelf hun spieren op het scherm zien. Computer tomografie scans met röntgenstralen moeten niet bij kinderen toegepast worden als een precieze vaststelling van de spierstructuur gewenst is; magnetische resonantie beelden (MRI) geven dezelfde resultaten zonder het gebruik van schadelijke straling. Ondanks de beschikbaarheid van genetische tests is in de meeste gevallen nog een spierbiopsie nodig, d.w.z. het nemen van een monster van spierweefsel, tenzij er al andere Duchenne patiënten in de familie bekend zijn. Maar aangezien voor het immunohistochemische dystrofine slechts zeer kleine hoeveelheden weefsel nodig zijn, geeft men de voorkeur aan naaldbiopsie boven een open biopsie. Het voordeel van de naaldtechniek is dat het onder plaatselijke verdoving kan geschieden na sedatie met chloorhydraat. Er kan meer dan één spiermonster worden genomen via dezelfde incisie en dit is voldoende voor de analyse van het eiwit dystrofine. Immunohistochemische onderzoek met verschillende anti-lichamen maken het mogelijk Duchenne te onderscheiden van andere vormen van spierdystrofie (zoals bijv Limb-Girdle- of Becker spierdystrofie). Moleculaire diagnose In de meeste gevallen kan men een bevestiging vinden van de klinische diagnose Duchenne spierdystrofie op basis van het DNA (geïsoleerd uit de leukocyten van een bloedmonster) onderzoek. In veel gevallen kan men hieruit het klinische beloop voorspellen. Via de genetische counselors kan, indien gewenst, onderzoek naar draagsterschap van Duchenne Spierdystrofie worden aangevraagd voor de vrouwelijke bloedverwanten van de patiënt, moeders en zusjes en eventueel tantes en nichtjes. Er wordt dan gekeken of bij hen dezelfde mutatie in het DNA van het dystrofine gen aanwezig is als bij de patiënt in de familie. Wanneer de moeder geen draagster is, hebben haar zussen en vrouwelijke bloedverwanten -uit dezelfde generatie- geen verhoogd risico. Wel hebben haar dochters door mogelijke kiemcelmosaïcisme een risico van 7% om draagster te zijn. Als er, zoals bij 35% van alle patiënten het geval is, geen deletie of duplicatie wordt gevonden en er meer patiënten in dezelfde familie voorkomen, kunnen speciale markers (of STR's) in en rondom het gen de overerving van het gen binnen de familie volgen, zonder dat het nodig is om de precieze mutatie zelf te kennen. Als een jongetje met klinische symtomen en een hoge CK waarde, maar zonder familieleden met Duchenne Spierdystrofie, geen deletie of duplicatie heeft, kan aangenomen worden dat hij een kleine mutatie heeft. Er zijn diverse methoden beschikbaar om kleine mutaties te traceren, maar dit zijn tijdrovende en kostbare onderzoeken en worden derhalve niet zonder meer gedaan. Uiteindelijke diagnose In het algemeen zijn zowel de dystrofine bepaling in het spierbiopt als de DNA (genetische) analyses nodig om een definitieve diagnose te stellen. Een biopsie is niet altijd nodig bij een volgende patiënt in hetzelfde gezin wanneer er geen twijfel bestaat over de klinische en biochemische gegevens. Maar de uiteindelijke diagnose met betrekking tot de klinische ernst en de prognose van de ziekte moet altijd door een ervaren specialist (kinderarts of neuroloog) worden verricht, omdat er uitzonderingen zijn op de voorspellende waarde van de genetische tests. Als er met zekerheid sprake is van Duchenne spierdystrofie is het belangrijk dat de resultaten van de diagnostische onderzoeken op een medelevende manier aan de ouders worden meegedeeld, zonder dat er derden bij zijn en met voldoende tijd om alle vragen over de prognose, de verzorging van de patiënt en de gevolgen voor het hele gezin gedetailleerd genoeg te bespreken zonder dat er medische termen worden gebruikt die niet uitgelegd zijn. Genetisch advies Nadat er bij een kind Duchenne spierdystrofie is vastgesteld is het zéér raadzaam voor de volgende zwangerschap bij de moeder, of haar vrouwelijke familieleden van dezelfde generatie, advies in te winnen, zo mogelijk van een geneticus die gespecialiseerd is in neuro-musculaire ziektes. Het spreekt vanzelf dat de adviseur (counselor) hen zoveel informatie dient te geven als nodig is in voor hen begrijpelijke taal, zodat zij hun eigen beslissingen kunnen nemen in het licht van hun toekomstplannen. Het precieze herhalingsrisico voor vrouwelijke familieleden van een patiënt hangt af van de exacte diagnose van de patiënt zelf en van de dragerstatus van de vrouwen die advies inwinnen. Als er nog geen diagnostische onderzoeken zijn uitgevoerd, zal de adviseur die op verzoek starten en alle medisch-wetenschappelijke rapporten opvragen. De precieze drager diagnose is van cruciaal belang voor elke vrouw die een risico loopt: diegenen wier kans op een kind met Duchenne spierdystrofie verhoogd is, dienen een prenatale diagnose aangeboden te krijgen in een vroeg stadium van de zwangerschap. Het belang van een risico, of het nu hoog of laag is, moet in ieder geval worden uitgelegd en benadrukt moet worden dat er ook bij een laag risico de kans bestaat dat er een kind met de aandoening wordt geboren. Het is ook belangrijk te begrijpen dat het herhalingsrisico gelijk blijft voor elk volgend kind binnen een gezin, onafhankelijk of er al een kind met de ziekte is of niet. Verantwoordelijkheid voor de mutaties Mutaties komen voor als gevolg van de fundamentele natuurwetten. Dergelijke incidentele wijzigingen in de genetische informatie waren noodzakelijk voor de ontwikkeling van leven en de evolutie naar steeds complexere organismen. De meeste van deze biologische en fysieke processen, zoals bijvoorbeeld celdelingen en kosmische stralen, kunnen op geen enkele manier worden gewijzigd of beïnvloed. Daarom is geen mens verantwoordelijk of verantwoordelijk te stellen voor schadelijke mutaties in zijn of haar genen. En in het bijzonder is geen enkele moeder schuldig aan de mutatie die een erfelijke ziekte zoals Duchenne spierdystrofie bij haar zoon veroorzaakte en kan haar dit niet worden aangerekend! Prenatale diagnose De meest praktische procedure is een chorionvlokken test, een biopsie techniek waarbij foetale cellen uit de placenta worden gezogen via de baarmoederhals of de buikwand. Deze techniek kan al in de tiende week van de zwangerschap worden toegepast, maar houdt een risico van 1-2% in op het veroorzaken van een abortus (miskraam). Aan de hand van het genetische materiaal dat verkregen wordt uit de foetuscellen wordt allereerst gekeken of het een jongetje of een meisje is. Als het een jongetje is dan dient het materiaal vervolgens middels moleculaire diagnostische methodes onderzocht te worden op dezelfde mutatie die in het eerste getroffen kind is gevonden. Een vruchtwaterpunctie, het afnemen van een paar milliliter vruchtwater, kan niet worden uitgevoerd voor de 14de of 15de week van de zwangerschap. Hierbij is het risico op een abortus (miskraam) 0,5-1%. Meestal moeten de enkele foetale cellen die verkregen zijn nog 2 weken op kweek worden gezet voordat analytische technieken kunnen worden toegepast. Soms kunnen ze ook direkt worden onderzocht op de wijze die in de vorige alinea is beschreven. Vervolgconsulten In de jaren na de diagnose zal het regelmatig nodig zijn om contact te hebben met ervaren medische en sociale deskundigen. Tijdens deze consulten kunnen het probleem van erfelijkheid en psycho-sociale factoren, zoals de opvoeding, school en het beroep worden besproken. Hierbij dient te worden gewezen op het grote aantal mogelijkheden om hulp te krijgen. De ouders dienen te worden bijgestaan in hun eerste contacten met de plaatselijke gezondheidsdiensten. De patiënten- en ouderverenigingen in de verschillende landen kunnen vaak onmiddellijke hulp bieden via hun patiëntenzorgdiensten. Het is ook belangrijk om contacten te leggen tussen gezinnen die met dezelfde problemen te maken hebben, via persoonlijke ontmoetingen of via nieuwbrieven op een nationaal en internationaal niveau. Hoofdstuk 3 Fase II Lichte spierzwakte en het begin van bewegingsbeperkingen Leeftijd van ongeveer 3 tot 6 jaar In deze vroege fase komen de eerste specifieke symptomen van de ziekte aan het licht: zoals verminderde spierkracht en de eerste bewegingsbeperkingen in het normale volledige bereik van de gewrichten. De kinderarts van het gezin en de fysiotherapeut die gespecialiseerd is in neuro-musculaire ziektes moeten samenwerken en als hun eerste doel stellen de individuele spierfuncties van het kind zo lang mogelijk te versterken en te beschermen. Beiden dienen de ouders hierbij te betrekken, zodat die zelf de behandelingen en oefeningen kunnen uitvoeren. Bovendien kunnen zij het beste opkomen voor hun zoon, omdat zij hem het beste kennen, weten wat hij nodig heeft, wat het beste voor hem is en wat zijn mogelijkheden en beperkingen zijn. In veel gevallen zullen zij beslissingen namens hem kunnen nemen. Behoud van spierkracht Normale lichaamsactiviteiten moeten worden toegestaan of aangemoedigd, zoals het kind het wenst. Overdreven krachttraining of prestatiesporten die te zwaar zijn voor het kind moeten worden vermeden. Lopen en andere lichaamsactiviteiten moeten aangemoedigd worden naar gelang de individuele mogelijkheden van het kind. Dit soort fysieke belasting is niet alleen onschadelijk maar juist goed. Zwemmen is een nuttige oefening, evenals snorkelen, en moet vroeg worden aangeleerd. Elke stijl, behalve de vlinderslag, wordt aanbevolen. Een verhoogde watertemperatuur tussen 28 en 31 graden Celsius verdient de voorkeur, maar dit is niet altijd gemakkelijk te vinden en niet absoluut noodzakelijk. Fietsen op een fiets, driewieler of hometrainer wordt aanbevolen. Het beoefenen van diverse balspelen, waaronder voetbal, moet worden gestimuleerd. Bovendien dient het kind aangemoedigd te worden zichzelf aan te kleden en zoveel mogelijk zijn eigen dagelijkse behoeftes zelfstandig te verzorgen. De jonge patiënten zijn kinderen, daarom moeten alle oefeningen op een speelse manier worden aangeboden en alleen worden uitgevoerd in zoverre als de -verminderend- spierkracht dit toelaat. Op geen enkele wijze moeten de fysieke mogelijkheden van andere kinderen tot doel of voorbeeld worden gesteld. De eerste gewrichten waarbij contracturen (verkortingen) optreden, de heupen, knieën en enkels, moeten tijdens deze activiteiten volledig in alle richtingen bewegen. De kinderen, en vooral die kinderen die de neiging hebben passief te zijn, moeten rekoefeningen worden gedaan. Wanneer de ouders de aanvullende dagelijkse stretch-oefeningen leren uit te voeren volgens de instructies van een ervaren fysiotherapeut kunnen zij die zoveel mogelijk in het spel van het kind opnemen. Onnodige bedrust moet vermeden worden, bijvoorbeeld in het geval van onschuldige koorts. Als het nodig is langer dan twee dagen het bed te houden, moeten er periodieke actieve oefeningen voor de bekkengordel worden uitgevoerd. Het kind moet ongeveer 5 keer per dag 5 tot 10 minuten rechtop worden gezet. Fysiotherapie Hoewel er geen consensus bestaat over het belang van fysiotherapie voor jongens met Duchenne spierdystrofie kan fysiotherapie een vertragende invloed hebben op het ontwikkelen van spierzwakte en verkortingen. Bovendien is fysiotherapie nodig om een goede balans te ontwikkelen en het kind aan te moedigen tot nieuwe activiteiten. Fysiotherapie kan alleen effect hebben zolang de gewrichten zich vrij in alle richtingen kunnen bewegen en zolang de antagonistspieren niet verkort zijn. Reeds in deze vroege fase, bij een leeftijd van 4 tot 5 jaar, komen lichte beperkingen in het bewegingsbereik van de gewrichten aan het licht. Heup-, knie- en enkelgewrichten kunnen niet langer normaal worden gestrekt en heupadductie wordt enigszins beperkt, d.w.z. de benen kunnen niet helemaal worden gesloten. Nachtspalken Hoewel de meningen verdeeld zijn over het dragen van enkelbeugels of nachtspalken, omdat vertraging van de ontwikkeling van verkortingen niet wetenschappelijk kon worden bewezen, worden ze meestel wel aanbevolen. Als ze reeds in een vroeg stadium en regelmatig worden gebruikt, kunnen de kinderen eraan wennen en kunnen de spalken in vele gevallen de ontwikkeling van contracturen vertragen. Vroege orthopedische behandelingen Wanneer de kinderarts en in het bijzonder de fysiotherapeut de eerste tekenen van beperking in de gewrichten van beide benen bespeuren is het mogelijk de contracturen (verkortingen) door een orthopedische operatie te verhelpen. Het doel van deze ingreep is om de jongen zolang mogelijk onafhankelijk te laten lopen, zonder technische hulpmiddelen. Doordat de ontwikkeling van contracturen (verkortingen) van het knie-. heup- en enkelgewricht enige jaren wordt vertraagd, hoeft hij minder rekoefeningen te doen en veel kinderen die deze ingreep ondergaan hebben, hebben langer zonder hulpmiddelen kunnen lopen dan de kinderen waarbij deze ingreep niet gedaan is. Wanneer het zelfstandig lopen ophoudt kunnen de geopereerde kinderen lange beenbeugels dragen -zoals beschreven bij fase IV- zonder of met minimale chirurgische correcties. In feite zijn er twee verschillende benaderingen die voortkomen uit twee verschillende filosofieën: de meer conservatieve benadering met een minimum aan operaties aan het einde van de zelfstandige loopfase op ongeveer 10 jarige leeftijd, of de vroege behandeling met de uitgebreide operaties bij ongeveer 5 jaar, als de symptomen nog nauwelijks te zien zijn, maar met minder fysiotherapie gedurende de loopfase. In het geval de ouders besluiten de vroege operatie te laten uitvoeren, spreekt het vanzelf dat dit alleen gedaan moet worden in centra met uitgebreide ervaring in de operatieve procedure, en alleen wanneer de juiste vervolgonderzoeken beschikbaar zijn. Bij deze vroege orthopedische operaties wordt het beginnende verlies van vermogen om de heup-, knie- en enkelgewrichten te strekken volledig gecorrigeerd, evenals de beginnende bewegingsbeperking van het bekken. Dit gebeurt door het vrijmaken van de contracturen en de gedeeeltelijke verwijdering van de iliotibiale band, dwz een operatie van uitsluitend weke delen (zachte weefsels) en pezen. Daarna krijgen de spieren weer hun optimale werkzaamheid terug. Ongeveer drie dagen na de operatie kan het kind weer uit bed en onder toezicht van een fysiotherapeut rondlopen. De operatie zlef is niet moeilijk uit te voeren voor een orthopedisch chirurg die ervaring heeft met deze methodes. De lange littekens op de dijen hebben slechts geringe cosmetische gevolgen. Behandeling met corticosteroïden De afgelopen 10 jaar hebben tal van studies het nut van prednisolon bij Duchenne spierdystrofie getoond. Het belangrijkste probleem wordt gevormd door de bijwerkingen, in het bijzonder gewichtstoename. De meeste problemen deden zich voor bij patiënten in de laatste loopfase. De laatste tijd worden steeds meer jonge patientjes behandeld en worden er verschillende behandelschema's geïntroduceerd om te proberen de bijwerkingen te voorkomen. Deflazacort, een derivaat van prednisolon is ook getest omdat het minder bijeffecten zou hebben, maar het wordt in vele landen (waaronder Nederland) niet op de markt gebracht. De steroïden prednisolon en deflazacort kunnen de spierverslechtering enkele jaren uitstellen, mogelijk speelt hun ontstekingsremmende werking hierbij een rol. In een vergelijkende studie in Duitsland werden deze twee medicijnen met elkaar vergeleken met als verschil dat deflazacort minder gewichtstoename vertoont dan prednisolon, maar vaker ontwikkeling van vertroebelingen (cataract) in de ogen . De dosis die in de toekomst naar alle waarschijnlijkheid zal worden aanbevolen zal 0,75 mg prednison/kg/dag of 0,9 mg deflazacort/kg/dag zijn. Aangezien de statistische evaluatie van deze studie nog niet is voltooid kan er op dit moment nog geen precieze aanbeveling voor medicatie gegeven worden bij een van deze twee steroïden. Als ouders hun zoon met Duchenne met deze medicijnen willen laten behandelen dient dit uitsluitend te gebeuren in het kader van een wetenschappelijke studie. Kleuterschool In deze fase van hun ziekte zijn jongens met Duchenne slechts zeer licht gehandicapt. Ze moeten net als alle andere kinderen gewoon naar de kleuterschool bij hen in de buurt gaan. De kleuterleid(st)er dient echter wel van de ziekte op de hoogte te zijn zodat hij of zij kan vermijden dat het kind te veel fysieke inspanning ondergaat. Hij of zij moet de situatie ook uitleggen aan de andere kleuters die normaal gesproken best bereid zijn daar rekening mee te houden en hun vriend als dat nodig is helpen. Hoofdstuk 4 Fase III Toenemende spierzwakte en contracturen Leeftijd ongeveer 6 tot 10 jaar. In deze overgangsfase vóór het verlies van ambulantie (het vermogen om zelfstandig te lopen) zijn de belangrijkste problemen de verdere afname van spierkracht en de ontwikkeling van toenemende verkortingen in de spieren van de voeten, benen en heupen. Hierdoor wordt het steeds moeilijker voor de kinderen om hun evenwicht te bewaren tijdens het lopen. Bij sommige patiënten waarbij de aanvankelijke verkortingen zijn losgemaakt zullen in dit stadium mogelijk minder problemen hebben dan diegenen die geen vroege operatie hebben gehad. Derhalve zijn de volgende suggesties alleen van toepassing voor kinderen die problemen hebben. Fysiotherapie. De activiteiten en oefeningen van de vroege fase moeten worden voortgezet. Om de spierkracht zo goed mogelijk te behouden en de verkortingen zoveel mogelijk tegen te gaan, kunnen er dagelijks actieve oefeningen met de betreffende spieren worden gedaan met hulp van de ouders. Zodra er verkortingen ontstaan kan een ervaren fysiotherapeut de ouders laten zien hoe ze het liefst twee keer per dag de achillespees, de bindweefselband van het darmbeen tot het onderbeen (iliotibiale band) en de knie-buigspieren kunnen strekken. Het strekken van de spieren, gewrichtsbanden en gewrichten moet 10 tot 15 keer worden gedaan, waarbij elke keer het volledige bewegingsbereik van een gewricht wordt gebruikt. Deze oefeningen moeten elke keer minimaal 10 seconden duren en moeten langzaam worden uitgevoerd met de actieve medewerking van het kind. Bovendien worden er aanvullende oefeningen aanbevolen: het buigen van het bovenlichaam tegen een muur terwijl de voeten plat op de vloer worden gehouden; op de buik liggen bij het lezen of televisie kijken. De spitsvoethouding dient vermeden te worden door ondersteuning van het enkelgewricht. Indien enigszins mogelijk moeten deze oefeningen onderdeel gaan uitmaken van het speelpatroon van het kind. Ook andere activiteiten kunnen worden overwogen, zoals het speels stoeien met een volwassene op de vloer, therapeutisch paardrijden, voetbal, basketbal, gymnastisch ballen en karate. Deze oefeningen verbeteren het evenwichtsgevoel. Dit is nuttig omdat de kinderen compenserende bewegingen moeten ontwikkelen om hun evenwicht te bewaren bij het lopen. Al deze oefeningen en activiteiten moeten dagelijks door familieleden worden uitgevoerd en tenminste tweemaal per maand gecontroleerd door de fysiotherapeut en eens in de 3 maanden door een (revalidatie)arts. De fysiotherapeut moet dient ademhalingsmetingen te verrichten om een basislijn vast te stellen en moet alert zijn op aanwijzingen dat de eerste of volgende orthopedische ingrepen nodig zijn. Lichtgewicht schoenen met een profiel in de zolen zijn handig, zodat het kind niet op gladde vloeren kan uitglijden. In dit stadium worden echter geen speciale of orthopedische schoenen aanbevolen. School Aangezien de meeste jongens met Duchenne net zo intelligent zijn als andere kinderen, kunnen ze en horen ze naar een normale school te gaan. Ook hier moeten de leraren alle leerlingen en hun ouders vertellen wat voor soort ziekte Duchenne spierdystrofie is, dat het niet besmettelijk is en dat het niet de schuld van het kind of zijn ouders is dat hij deze ziekte heeft. Alle kinderen moeten weten dat hun zwakke vriend soms hulp nodig heeft, maar alleen voor zover dat nodig is. Het is van belang Duchenne kinderen taken te laten doen die zij nog kunnen uitvoeren, zoals zelfstandig schrijven. Als schrijven met de hand te moeilijk wordt, moeten zij een computer tot hun beschikking krijgen. Deelname aan sportactiviteiten zal moeilijk zijn, maar zij moeten niet helemaal van wedstrijden of andere activiteiten worden uitgesloten. Ze kunnen bijvoorbeeld de rol van scheidsrechter krijgen. In bepaalde sporten waarbij men niet hoeft te rennen of te staan, zoals boogschieten, kunnen ze zelfs heel bedreven zijn. Zo mogelijk moet het klaslokaal makkelijk toegankelijk zijn met hellingbanen of een lift die breed genoeg is voor een rolstoel. Dat geldt ook voor de toiletten. Het verdient aanbeveling om steeds bijvoorbeeld een van de oudere leerlingen de verantwoordelijkheid te geven om een dag lang speciaal voor het gehandicapte kind te zorgen. Psychologisch advies. Reeds op jonge leeftijd worden de kinderen zich bewust van hun ziekte en het feit dat er geen genezing is. Zij beginnen vragen te stellen over het verdere verloop van de ziekte en de dood. Het is vaak minder beladen wanneer deze onderwerpen thuis of op school meer in het algemeen besproken worden dan uitsluitend gefocusd op een kind met een fatale ziekte. In vele landen moeten dienstweigeraars sociaal werk doen. Deze jonge mannen zijn vaak de beste en meest toegewijde helpers van gehandicapten. In deze fase kunnen zij een goede gesprekspartner voor de jongens zijn. In sommige gevallen wensen de ouders dat deze vragen door een psycholoog beantwoord worden of willen zij zelf professionele hulp om beter met deze vragen en problemen om te kunnen gaan. Hoofdstuk 5 Fase IV Verminderd loopvermogen Leeftijd ongeveer 10 tot 12 jaar. Ondanks alle goede zorgen zullen de verslechterende spieren het steeds moeilijker maken voor het kind om zijn evenwicht te bewaren. Zelfstandig lopen wordt vroeger of later onmogelijk door verlies van spierkracht en het ontstaan van contracturen (verkortingen): vroeger als er ernstige verkortingen zijn ontwikkeld, en later als deze verkortingen slechts gering zijn, bijvoorbeeld als ze eerder zijn geopereerd of na een langdurige behandeling met steroïden. Om de patiënt zo lang mogelijk in een optimale conditie te houden, kunnen zijn loop- en sta-vermogen een paar jaar worden verlengd middels het gebruik van lange beenbeugels of orthosen. In de meeste gevallen zal een orthopedische ingreep nodig zijn voordat de orthosen kunnen worden gebruikt. Bij het gebruik van lange been beugels loopt het kind met stijve benen wat inhoudt dat het lopen met lange been beugels buitenshuis vaak niet practisch is. Voor langere afstanden heeft hij dan ook een electrische rolstoel nodig. Echter, de lange beenbeugels geven het kind niet alleen de mogelijkheid om binnenshuis te lopen. Maar het maakt het voor ouders, broertjes of zusjes en verzorgers makkelijker omdat het niet nodig is om hem op te tillen als hij naar de wc gaat, in bad of naar bed gaat of aangekleed wordt omdat hij met een klein beetje hulp gewoon rechtop kan staan.. Staan en lopen met lange been beugels rekt bovendien de beenspieren die de neiging hebben zich te verkorten. Hierdoor kan ook de intensiteit van de fysiotherapie verminderd worden. Voor het kind is het vaak een opluchting dat hij net zo vaak per dag kan gaan staan als hij zelf wil, zijn rug en benen kan strekken en niet de hele dag in de rolstoel hoeft te zitten. Er zijn echter specialisten die niet voor het gebruik van lange beenbeugels zijn omdat ze het een onnatuurlijke manier van lopen vinden en daardoor te belastend. Het permanente gebruik van een rolstoel wordt soms als een makkelijker oplossing gezien. Maar de positieve gevolgen van het gebruik van lange been beugels voor het dagelijkse leven van het kind en de voordelen van het vroegtijdig gebruik van een electrische rolstoel waardoor het kind beter mee kan doen bij het buiten spelen met zijn vriendjes maakt dat het gecombineerde gebruik van beugels en electrische rolstoel in dit stadium van de ziekte wordt aanbevolen. Orthosen en operatieve maatregelen Zelfstandige ambulantie met lange beenbeugels (orthoses) gedurende een beperkte periode kan alleen worden bewerkstelligd door de contracturen bij beide benen operatief los te maken, vooropgesteld dat de spieren nog voldoende functioneren voor een goede rompbalans. Maar ook als het zelfstandig lopen met orthosen niet meer mogelijk is, kan het gebruik van lange beenbeugels toch voordelen hebben voor de patiënt om de contracturen tot een minimum te beperken, zodat de dagelijkse activiteiten van de patiënt en zijn verdere behandeling vergemakkelijkt worden. Alleen als de kinderen elke dag nog een paar uur kunnen lopen en staan, kan men positieve effecten op de ademhaling verwachten en zal de ontwikkeling van vergroeiïng van de wervelkolom (scoliosis) vertraagd worden. Om deze redenen moeten de patiënt en zijn familie het belang inzien van het zo lang mogelijk blijven lopen en staan en moet het permanente gebruik van een rolstoel zo lang mogelijk worden uitgesteld. De relatief eenvoudige orthopedische operatie en het aanpassen van de orthosen (lange been beugels) moet gedaan worden als de kinderen aan het einde van hun loopvermogen zijn (leeftijd ongeveer 10 jaar). Alle verkortingen bij de heupen, knieën of enkels moeten worden vrijgemaakt door tenotomie, d.w.z. het losmaken van de pezen, zodat de patiënt lange beenbeugels aangemeten kan krijgen. Deze orthosen moeten gemaakt worden door een gespecialiseerde orthopedisch technicus. Een veelgebruikt schema voor deze behandeling is: dag 1, opname in het ziekenhuis en afgietsel maken voor het maken van de orthosen; dag 2: tweezijdige tenotomie, door de huid heen, van de achillespees en de heupbuigspieren; dag 3 tot 5: bedrust; dag 6: aanpassen van de orthosen en staan met de orthosen; dag 7 en 8: met en zonder hulp lopen met de orthosen; dag 9: ontslag uit het ziekenhuis. Het is belangrijk dat overdag bedrust tot een minimum beperkt blijft. Er is weinig pijn na de operatie, soms bij de hiel, en dit kan makkelijk onderdrukt worden met de normale medicijnen. De kinderen lopen in de orthosen met gestrekte knieën en alleen op vlakke ondergrond. Ze moeten ze bijna de hele dag dragen. Een bovenrand op de orthosen , waarop het kind "zit" tijdens het gebruik is belangrijk om het evenwicht te bewaren. Controle onderzoeken In deze fase van de ziekte, waarbij de patiënt vaak lang in een zittende positie verblijft, begint zich een scoliosis (vergroeiïng) te ontwikkelen evenals een bekkenafwijking. De ruggengraat en het bekken moeten nu elk half jaar worden onderzocht zodat men zo vroeg mogelijk een chirurgische stabilisatie kan overwegen bij het begin van de volgende fase, de rolstoelfase. Bij deze controle-onderzoeken moet er van voren en van opzij een röntgenfoto van de ruggengraat worden genomen in een rechtop zittende houding. Voor een vroegtijdige ontdekking van stoornissen in de longfunctie, moeten de vitale capaciteit, d.w.z. het maximale volume van uitademing na maximale inademing, en "the peak flow", d.w.z. het maximale geforceerde uitademingsvolume, minstens twee keer per jaar worden gemeten vanaf de leeftijd van 9 jaar. Voorkoming van ademhalingsproblemen Op dit punt wordt een profylactische ademhalingsoefeningen aanbevolen, samen met fysiotherapie. Dit moet, zo mogelijk, in het spel van het kind worden opgenomen en bij voorkeur voor de leeftijd van 9 jaar mee begonnen zijn. Het is belangrijk om ouders te leren hoe zij ophoping van slijm in de luchtwegen kunnen voorkomen door manuele ondersteuning van het hoesten en door het kind `s nachts van positie te laten veranderen. Bovendien dient het uitgelegd te worden hoe ze bij slijmophoping de luchtwegen kunnen vrijmaken door het bekloppen en trillen van de borst met het hoofd in een lage positie. Roken is nooit toegestaan in aanwezigheid van het kind. Als er zich in dit stadium longinfecties met ademhalingsmoeilijkheden voordoen moet de patiënt onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen. Cardiomyopathie (aandoeningen van de hartspier) Het eiwit dystrofine is niet alleen afwezig in de spieren van het skelet maar ook in de hartspieren, dit leidt na verloop van tijd tot een hartprobleem of cardiomyopathie. Dit wordt gewoonlijk het grootste probleem in de laatste stadia van de ziekte. Sommige jongens ontwikkelen myocardiale (hartspier) stoornissen voordat er ademhalingsproblemen optreden en het is vaak moeilijk het echte probleem vast te stellen. Onder de leeftijd van 14 jaar heeft ongeveer 15% significante hartafwijkingen. De hartproblemen van Duchenne patiënten worden echter gemaskeerd doordat de afnemende spiermassa een verminderde belasting van het pompvermogen van het hart vraagt. De meeste patiënten klagen niet over hartproblemen, omdat zij niet fysiek actief zijn en hun andere problemen groter zijn. Maar elke jongen moet jaarlijks vanaf de leeftijd van 8 jaar door een cardioloog worden gecontroleerd, vanaf hun 10de met echocardiogrammen, en vanaf hun 12de jaar middels Doppler techniek om de myocardiale contractiviteit (samenknijpen van de hartspier) te bepalen. De diagnostische waarde van elektrocardiografie is beperkt. Voor elke chirurgische ingreep is het belangrijk de hartfunctie te evalueren. Hartinsufficiëntie moet behandeld worden met remmers van het angiotensine converterende enzym (ACE remmers). Steroïden voor het behandelen van hartproblemen worden niet aanbevolen en een behandeling met digoxine zonder zorgvuldige controle is gevaarlijk en kan tot ernstige hartritmestoornissen leiden. Gebitsontwikkeling Doordat de kauwspieren en de sluitspieren rond de mond niet in dezelfde mate zijn verzwakt en bovendien de tong meestal vergroot is, kan er een zogenaamde kruisbeet optreden ter plaatse van de molaren (grote kiezen). Dat wil zeggen dat de molaren in de onderkaak te ver naar buiten staan ten opzichte van die in de bovenkaak. In een later stadium ziet men in ditzelfde gebied -de molaarstreek- ook regelmatig een open beet ontstaan doordat de tong als het ware op de kauwvlakken van de kiezen ligt. Orthodontische behandeling van afwijkingen die veroorzaakt worden door de afwijkende funktie van de spieren (incl. tong) heeft niet zoveel zin omdat de oorzaak niet weggenomen kan worden en de kans op terugkeer van het probleem groot is. Hoofdstuk 6 Fase V Adolescente fase Leeftijd van ongeveer 12 tot 18 jaar In dit stadium zal de teruglopende spierkracht het loopvermogen van de patiënt verder verminderen zodat hij geen langere periode meer kan lopen zonder hulp. Alleen korte afstanden kunnen zonder buitensporige vermoeidheid overbrugd worden. Dit is het moment om het gebruik van een rolstoel te overwegen, zowel voor activiteiten buiten de deur als ook voor binnen. Hoewel de rolstoel vaak gezien wordt als het tastbare bewijs van een onomkeerbaar proces, moet het gebruik ervan, dat onvermijdelijk is, niet als een ramp worden gezien. Integendeel zelfs, het neemt vaak een lichamelijke last weg van het kind en in deze fase helpt het hem meer dan dat het hem hindert bij het uitvoeren van zijn dagelijkse activiteiten. De meeste jongens met Duchenne Spierdystrofie stoppen met zelfstandig lopen tussen de 10 en 12 jaar. Degenen die na hun twaalfde nog kunnen lopen zonder lange been beugels hebben mogelijk een mildere vorm ofwel Becker spierdystrofie. Het is verstandig hun oorspronkelijke diagnose te controleren middels moderne technieken. De rolstoel In de meeste gevallen moet vanaf het begin een elektrische rolstoel worden gebruikt, omdat een rolstoel die de patiënt zelf met de hand moet voortbewegen maar een paar maanden gebruikt kan worden. Een smalle en lichte handbedieningsrolstoel wordt echter aanbevolen voor verplaatsing binnen het huis en voorhet bezoeken van plaatsen die niet zijn aangepast aan een electrische rolstoel. Men moet de maat en het gewicht van de rolstoel, en ook de configuratie van de wielen en hun diameter, kiezen op basis van de lichaamsgrootte en het beoogde gebruik: buiten of binnen. Men moet de rug van de rolstoel met de hoofdsteun in een bijna horizontale positie kunnen brengen zodat de ruggengraat zich van tijd tot tijd kan ontspannen, bovendien moet het mogelijk zijn de rugleuning en zitting gelijktijdig achterover te klappen. De voetsteunen moeten apart verstelbaar zijn zodat de zithouding veranderd kan worden. Om de wervelkolom zo recht mogelijk te houden en om te vermijden dat de patiënt asymmetrisch zit, moet de lumbale lordose goed gesteund worden en het controle-paneel van de en de armleuningen dichtbij het lichaam worden geplaatst. Om veiligheidsredenen moet de rolstoel een veiligheidsriem hebben, die elektrisch aantrekt. De adolescentiefase wordt gekenmerkt door een snelle toename van de bestaande verkortingen bij de heup-, knie- en enkelgewrichten en van de kromming van de werevlkolom (kyfoscoliosis). Contracturen van de ellebogen, polsen en vingers zullen langzamerhand onstaan. Jongens die uitsluitend hun rolstoel gebruiken, klagen over pijnlijke plekken op hun billen door de druk en koude voeten. Tot op zekere hoogte kan dit verbeterd worden door een correctie van de zithouding met kussens en middels de electrische functies van de rolstoel waarmee de jongen zelf zijn zithouding net zo vaak kan veranderen als hij zelf wil. Fysiotherapie Op dit punt vormt de verdere ontwikkeling van verkortingen van de beenspieren een belangrijk ongemak voor de patiënten. Eigenlijk is alleen een zittende houding mogelijk en kunnen de patiënten alleen op hun zij slapen of op hun rug met gebogen knieën en kussens onder hun benen. Daarom moeten er regelmatig weer stretchoefeningen voor de spieren en de pezen worden uitgevoerd om de voortgang van de verkortingen in ieder geval enigszins te vertragen. Dit zelfde geldt ook voor de armen. De fysiotherapeut dient de patiënt te begeleiden bij de therapeutische maatregelen die zijn levensverwachting en de kwaliteit van zijn leven behoorlijk kunnen verhogen: de scoliosis operatie en kunstmatige beademing. Het is ook de rol van de fysiotherapeut om de patiënten en de ouders op deze ingrepen voor te bereiden. De jonge man is nu oud genoeg om zelf te beslissen hoe hij behandeld wil worden en om zelf zijn tijd in te delen. Samen met de deskundigen moet hij beslissen hoe hij zijn lichamelijke oefeningen in zijn dagelijkse leven wil integreren. Hij behoort voldoende tijd over te houden om zijn sociale en intellectuele leven zo te ontwikkelen dat hij zijn lichamelijke handicap zoveel mogelijk kan compenseren. Het doel van de fysiotherapie is om de lichamelijke zelfstandigheid zoveel mogelijk in stand te houden door lichamelijke oefeningen en door interactie met de omgeving. Er bestaat een steeds ruimer scala aan technische hulpmiddelen om zwakte en handicaps te compenseren. Aangezien de fysiotherapeut vaak dichter bij de familie staat dan de andere medische specialisten, kan hij of zij vaak een bemiddelende rol spelen. Hij of zij kan advies geven als het tijd is voor bepaalde ingrepen, bijvoorbeeld het gebruik van kunstmatige beademingshulpmiddelen zoals IPPB (intermittent positive pressure breathing) of hulpmiddelen om de luchtwegen vrij te houden van afscheidingen zoals CPAP (continuous positive airway pressure). Hij of zij moet ook de ouders geassisteerde hoesttechnieken leren om slijmophoping te verwijderen en levensbedreigende ademhalingsincidenten te verhelpen. Ademhaling De prognose voor Duchenne patiënten, d.w.z. zijn toekomstige leven, hangt in belangrijke mate af van zijn ademhalingsfunctie. De spieren nodig voor de in- en uitademing worden door de ziekte aangetast en ook afwijkingen in de wervelkolom leiden tot ademhalingsproblemen. De gevolgen zijn slaapstoornissen en luchtweginfecties die tot kritieke situaties kunnen leiden. De ouders en hun zoon dienen de symptomen te herkennen en moeten, zo nodig, onmiddellijk contact opnemen met de deskundigen om met ademhalingsondersteuning te beginnen. Het disfunctioneren begint met symptomen van nachtelijk hypoventileren: slapeloosheid, nachtmerries, rusteloosheid, herhaald wakker worden tijdens de nacht, hoofdpijn in de nacht en ochtend, vermoeidheid overdag en slaperigheid, afname van intellectueel presteren, geen eetlust, gewichtsverlies, vaak ademhalingsinfecties en hartritmestoornissen. In zo'n geval moeten de bloedgassen O-2 en CO-2 in een druppel bloed uit het vingertopje worden gemeten, en het maximale ademvolume en de kracht van de ademhalingsspier. De ademhaling tijdens het slapen moet gecontroleerd worden. Symptomen van hypoventilatie bij een patiënt die minder dan 30% spierkracht heeft, minder dan 50% of minder dan 1,5 liter vitale capaciteit, arteriële O-2 druk (PaO2) van minder dan 75 mmHg en/of CO-2 druk (PaCO2) van meer dan 45 mmHg, en/of een nachtelijke desaturatie (SpO2 < 90%) zijn indicaties om behandeling te beginnen. Slikstoornissen en bijkomende factoren zoals zwaarlijvigheid en roken verhogen het risico. De behandeling moet beginnen met instructie van ouders en patiënten om infecties te voorkomen, gewicht te controleren, problemen met de ingewanden, zoals constipatie, te voorkomen, en om klaar te staan om te helpen bij het hoesten en het verwijderen van slijm. Vervolgens moet men beginnen met kunstmatige beademing tijdens de nacht via een neusmasker en later ook beademing overdag via een mondstuk. Aanvankelijk verhelpt de nachtelijke beademing de meeste symptomen van hypoventilatie. Intermitterende beademing via een mondstuk overdag, die de patiënt zo vaak als hijzelf nodig vindt kan gebruiken (4 tot 5 keer per minuut) met behulp van apparatuur die geïnstalleerd is op de rolstoel, is heel effectief en bijna verslavend. Het kan altijd gebeuren dat het apparaat niet goed functioneert en daarom moet er op ieder moment technische steun voor handen zijn, ook `s nachts. Preventieve beademing voordat de symptomen optreden is niet effectief. Beademing met uitsluitend zuurstof is niet geïndiceerd en kan zeer gevaarlijk zijn! Beademing via een gaatje in de luchtpijp (tracheostoma) is geïndiceerd als de patiënt weinig ademhalingsautonomie heeft en weinig resultaat laat zien bij de hierboven beschreven beademingstechnieken of als slikstoornissen leiden tot chronische aspiratie ("inademen") van speeksel en voedsel. Hoewel beademing via een tracheostoma heel effectief is, is het niet omkeerbaar en verhoogt het drastisch de afhankelijkheid van zorg die niet in elk geval beschikbaar is. Geassisteerd hoesten Het verwijderen van afscheiding uit de longen, dat normaal met hoesten gebeurt, is moeilijk voor patiënten wier abdominale en ademhalingsspieren ernstig verslechterd zijn. Speciaal opgeleide fysiotherapeuten weten hoe zij de patiënt kunnen helpen en dienen deze techniek, die in een noodgeval levensreddend kan zijn, aan ouders of andere verzorgers te demonstreren. Dit is heel belangrijk omdat het niet kunnen hoesten in een noodgeval zeer vaak tot de verstikkingsdood leidt. Operatieve correctie van scoliosis Als de patiënt overwegend de rolstoel begint te gebruiken, leidt de voortschrijdende verzwakking van de rugspieren tot een progressieve vervorming van de wervelkolom, d.w.z. er ontwikkelt zich een scoliosis. Deze misvorming kan niet met korsetten worden gecorrigeerd, maar alleen met een chirurgische stabilisatie. Van de diverse chirurgische technieken wordt de Luque en de Cotrel Dubousset techniek het meest gebruikt, waarbij de wervelkolom gestabiliseerd wordt met twee stalen pennen die met lussen metaaldraad of met schroeven aan de wervels worden bevestigd. Deze tamelijk uitgebreide operatie is routine geworden en in de westerse wereld wordt 80% van de Duchenne patiënten zo behandeld. Deze operaties dienen alleen te worden uitgevoerd in centra met ervaring en alleen als de nazorg gedurende enkele jaren gegarandeerd is. Op het moment van de wervelkolomcorrectie hebben Duchenne patiënten vaak een cardiomyopathie, meestal zonder klinische tekenen van hartinsufficiëntie. Het is niet eenvoudig om voor de operatie de werkelijke hartbelasting-tolerantie in te schatten. Het is opmerkelijk dat Duchenne patiënten tijdens de scolioseoperatie meestal geen problemen met de linker hartventrikel vertonen, maar vaak insufficiëntie van de rechterventrikel. Zij hebben ook een deficiëntie van de bloedplaatjes-functie ondanks een normale bloedingstijd en hebben daarom tijdens de operatie vaak een bloedtransfusie nodig. Ook het gebruik van de protease remmer aprotinin verdient aanbeveling. Na de operatie heeft de jongen meestal geen korset nodig. De operatie heeft in het algemeen geen negatieve invloed op de groei van de patiënt aangezien de groei van de ruggengraat meestal gestopt is bij de leeftijd van 12 tot 14 jaar. Omdat de ruggengraat recht gezet wordt bij de operatie, worden de kinderen juist iets langer. De meerderheid van patiënten en ouders hebben een positief oordeel over de zithouding, de cosmetische verbetering en de levenskwaliteit na de operatieve correctie van de wervelkolom. Meer dan 90% zou weer toestemming geven voor deze nogal uitgebreide operatie. Het beste moment voor de operatie is als de kromming van de wervelkolom in zithouding iets meer is dan 20 graden en verder voortschrijdt. Preventieve operaties voor het ontstaan van scoliosis worden niet aanbevolen. Voorwaarden voor de operatie zijn een goede algemene conditie van de patiënt en een minimaal longvolume van 30% van het normale. De mate van de kromming is echter normaal gesproken niet de beperkende factor voor de operatie. De correctie van scoliosis door chirurgie vergroot niet noodzakelijkerwijs het longvolume, maar de jongens kunnen beter ademhalen en hebben naderhand minder hulp bij de beademing nodig. Bovendien heeft het een gunstig effect op voorkoming van vergroeinaar de mogelijkheden om ‹ng van de borstkas. Het is belangrijk na de operatie de rolstoel en de tafelhoogte aan te passen zodat de jongen zijn handen kan blijven gebruiken om te eten en te schrijven zoals hij dat voor de operatie gewend was. School en beroepsopleiding Er zijn veel Duchenne patiënten die naar de middelbare school gaan of zelfs naar de universiteit. Als de juiste technische hulpmiddelen beschikbaar zijn, bestaan er praktisch geen beperkingen voor een goede opleiding zolang er geen lichamelijke kracht vereist wordt. Computerprogrammeur komt vaak op de eerste plaats als mogelijk beroep, maar er bestaan nog vele andere mogelijkheden zoals: vertaler, grafisch ontwerper, docent, advocaat, telefonist, secretaresse, schrijver, zelfs politicus. De ouders en de hele familie moeten de jongen aanmoedigen en helpen als hij een bepaalde beroepsopleiding wil volgen. In veel landen is financiële hulp beschikbaar voor de opleiding van gehandicapten. Psychologisch advies Bij het begin van de puberteit worden Duchenne jongens zich sterker dan voorheen bewust dat zij geen normaal emotioneel en seksueel leven zullen kunnen leiden. Hier wordt vaak weer de hulp van een professionele psycholoog ingeroepen. Hoofdstuk 7 Fase VI Volwassen fase Leeftijd boven de 18 jaar In dit stadium zijn de meeste skeletspieren gedegenereerd en is de patiënt afhankelijk van een aantal technische hulpmiddelen waaronder permanente kunstmatige beademing. Ondanks deze situatie kunnen de patiënten, als zij dat willen en als zij alle noodzakelijke technische hulpmiddelen ter beschikking hebben, een zinvol en zelfs productief leven leiden. Maar persoonlijke assistentie zou erg handig zijn voor die patiënten die onafhankelijk van hun ouders willen worden. Specifieke problemen     De moeilijkheden die in dit stadium kunnen onstaan zijn bijvoorbeeld problemen met rechtop zitten en met de hoofdhouding, ook het bedienen van de joystick van de rolstoel kan soms problemen geven. Meestal kunnen deze problemen opgelost worden door technische aanpassingen van de rolstoel. Problemen met het gebruik van het toetsenbord van de computer kunnen opgelost worden door het gebruik van een mini toetsenbord die met één hand kan worden bediend. In het geval van slikproblemen moet voor een juiste houding van het hoofd worden gezorgd; het kan nodig zijn om fijngemaakt en vloeibaar eten te geven. Slaapproblemen veroorzaakt door een gebrek aan lichaamsbeweging kunnen verbeterd worden door het gebruik van schuimrubbermatrassen of een speciale luchtmatras, waarvan de zijkamers om de beurt kunnen worden opgeblazen, en hulpmiddelen die druk van de deken op de voeten voorkomen, zoals een voetenrek. Transportproblemen kunnen worden verholpen door hydraulische lifthulpmiddelen in de wc en badkamer; speciale bedden die elektrisch kunnen kantelen zijn vaak onmisbaar. De jonge mannen zijn volwassen.     Hoewel de meeste beslissingen over zijn leven door zijn ouders moesten worden genomen, is de jongeman met Duchenne spierdystrofie nu volwassen. Dit betekent dat hij zelf kan en moet beoordelen of en in hoeverre hij de voorstellen van zijn medische en sociale adviseurs wil aanvaarden. Dit is vooral belangrijk als er beslist gaat worden om met kunstmatige beademing met of zonder tracheostoma te beginnen. Zelfs de belangrijkste beslissing, namelijk of er om medische noodmaatregelen zal worden gevraagd, als die noodzakelijk mochten worden, moet aan de patiënt zelf worden overgelaten. Eigenlijk moet hij zijn wensen kenbaar maken en de overeenkomstige instructies op een juridisch bindende wijze geven, voordat zich noodgevallen voordoen. School, opleiding, beroepsleven.     Zoals al eerder werd gezegd, zijn er praktisch geen beperkingen voor een goed verzorgde jongeman met Duchenne spierdystrofie, die alle benodigde technische hulpmiddelen heeft, om naar school of de universiteit te gaan of een beroep uit te oefenen. In de meeste landen bestaan wetten die de discriminatie van gehandicapte mensen verbieden. Dit houdt in dat alle fysieke barrières die toegang verhinderen verwijderd moeten worden en dat alle hulp gegeven moet worden zodat mensen met Duchenne spierdystrofie aan alle dagelijkse activiteiten kunnen deelnemen. Maar een uitstekende opleiding vormt geen automatische garantie voor een passende werkplek of professionele positie. Het zal moeilijk zijn om werk te vinden, omdat er veel competitie is en afwijzing ernstige gevolgen kan hebben. Onbetaald of onderbetaald werk is vaak beter dan helemaal geen werk. Seksualiteit.     Dit is een heel moeilijk onderwerp, omdat Duchenne patiënten seksueel heel normaal zijn, maar hun handicap maakt het hun bijna onmogelijk een normaal seksueel leven te leiden. Niet alleen om deze problemen is het noodzakelijk dat de jonge volwassenen voldoende privacy hebben. Het zou makkelijker zijn dit te bereiken als ze buiten hun ouderlijk huis zouden kunnen wonen in een omgeving die zelfstandig wonen en relaties aanmoedigt. Hoewel het nog uitzonderlijk is, is het bekend dat er huwelijken of relaties tussen patiënten en niet-gehandicapte vrouwen bestaan. Duchenne patiënten kunnen kinderen krijgen. Als de vrouwelijke partner zelf geen Duchenne draagt, kan de aangetaste X-chromosoom alleen worden overgedragen op dochters. De zonen zijn dus helemaal vrij van de ziekte en zouden het ook niet verder overdragen, terwijl alle dochters genetische dragers zouden zijn die later het gemuteerde gen op 50% van hun kinderen kunnen overdragen. Hoofdstuk 8 Conclusie en vooruitzicht Duchenne spierdystrofie heeft altijd bestaan bij mensen en ook bij alle dieren die spieren hebben. In de vorige eeuw is het vernoemd naar de Franse dokter Duchenne de Boulogne die het in 1868 beschreef. Van de wijze van erfelijkheid was aan het begin van deze eeuw bekend dat een defect op het X-chromosoom verantwoordelijk was voor de ziekte, maar pas in 1986 werd het gen zelf, het dystrofine gen geïdentificeerd en kort daarna werd het dystrofine eiwit, dat bij Duchenne patiënten ontbreekt , gedetermineerd. Het snelle tempo van het genetische onderzoek veroorzaakte een optimisme dat een gen-therapeutische benadering spoedig het gen en het eiwit zou kunnen vervangen en zo de ziekte genezen. Dit optimisme was voorbarig. De eerste klinische studies in 1991 met een gen vervangings methode, myoblast overdracht, lieten zien dat een techniek die veelbelovend lijkt bij proefdieren zoals muizen geen effect had bij Duchenne jongens. Nu, meer dan een decennium na de ontdekking van de gen, is er nog steeds geen therapie, noch voor Duchenne spierdystrofie, noch voor enige andere erfelijke ziekte zoals bijvoorbeeld Cystic Fibrose (taaislijmziekte) Een hele reeks van technieken om het juiste gen te vervoeren, middels virussen of andere vectoren, wordt bestudeerd bij dystrofische muizen en honden. Maar voordat zij in de spieren van kinderen kunnen worden geïnjecteerd, moet bewezen worden dat het een veilige en effectieve methode is . Eerst bij muizen, dan bij honden en uiteindelijk bij jongens met Duchenne spierdystrofie. Dat wil zeggen dat zij eerst het opnieuw verschijnen van dystrofine aan de binnenkant van de spiercelmembraan moeten veroorzaken en de spierfunctie aanmerkelijk verbeteren. De volgende stap is de ontwikkeling van een methode die de toepassing via de bloedbaan mogelijk maakt, zodat alle spieren, ook die van het hart en de long, bereikt kunnen worden. Al deze studies vereisen tijdrovende experimenten met grote groepen Duchenne patiënten. En last but not least moet men rekening houden met het technische en economische aspect van grootschalige fabricatie van het therapeutische middel. Al deze eisen moeten overwogen en geëvalueerd worden voordat men enige voorspelling kan doen hoe lang het nog gaat duren voor er een veilige en effectieve behandeling beschikbaar zal zijn voor kinderen met Duchenne Spierdystrofie. Het antwoord op deze vraag is ongelooflijk belangrijk voor Duchenne patiënten en hun familie. Het zal waarschijnlijk nog ettelijke jaren, eerder 10 dan 5 jaar, duren voordat Duchenne Spierdystrofie overwonnen wordt. Dit is niet wat men gehoopt had, en dat is de negatieve zijde van dit moeilijke probleem, maar de positieve kant is dat meer en meer goede en toegewijde wetenschappers over de gehele wereld aan een genezing werken: Het is zeker dat er een effectieve therapie komt, vroeger of later.